Formulaire de pré-rencontre (HSR ou HST) Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Partie I – Vos coordonnées *PrénomNomEmail *EmailPays *Pays de résidenceVille *Ville de résidenceTéléphone *TéléphoneA quel moment est-il plus facile de vous joindre par téléphone (matin, après-midi, soir, semaine ou week-end) et à quel numéro ? *A quel moment êtes-vous libre pour votre session : semaine (matin, après-midi, soir) ou week-end ? *Veuillez indiquer si vous souhaitez une session au cabinet (Belfort – 90) ou à distance : *En personne au cabinet de BelfortA distance (Skype, Whatsapp, etc.)Partie II – Votre profil *Date de naissanceSituation familiale *CélibataireMarié(e)Conjoint(e) de faitSéparé(e) ou divorcé(e)Situation de familleMétier *Quel métier, quelle occupation ou profession exercez-vous en ce moment ?Sur une échelle de 1 à 5, quel est votre niveau de satisfaction par rapport aux différentes sphères de la vie énumérées ci-dessous ? (1 bas, 5 = élevé) *12345Votre travail, votre carrière ou vie professionnelleVie amoureuse *12345Votre vie amoureuseVie de famille *12345Vos relations avec votre familleRelation amis *12345Vos relations avec vos amisSanté physique *12345Votre santé physiqueSanté mentale *12345Votre santé mentaleSituation financière *12345Votre situation financièreIntérêts et passe-temps *12345Vos intérêts et passe-temps (lecture, sport, etc.)Avez-vous déjà connu ou vivez-vous présentement des difficultés au niveau de votre santé physique ou mentale (maladie, dépression, etc.) ? *OuiNonParmi la liste ci-dessous, quel(s) produit(s) consommez-vous présentement sur une base assez régulière (même de manière sociale) ?AlcoolTabac (cigarette, cigare, pipe, etc.)Cannabis / MarijuanaAutres substancesPartie III – Votre cheminement *Qu’est-ce qui vous amène à entreprendre cette démarche à ce moment-ci de votre vie ? Quelle est votre principale intention ? Comment vous est venue l’idée d’une telle démarche ?Avez-vous déjà entrepris une démarche personnelle de travail sur soi avec un thérapeute ou un autre accompagnateur par le passé ? *OuiNon9. Est-ce que vous vous considérez comme une personne sensible, qui ressent facilement des émotions ? Les exprimez-vous librement ou avez-vous tendance à les retenir ? Est-ce qu’il y a des types d’émotions que vous vivez plus fréquemment ? Si oui, lesquels (colère, joie, honte, paix intérieure, peur, confiance, anxiété, tristesse, culpabilité, etc.) ? *Est-ce que votre session sera votre première expérience avec l'hypnose ? *OuiNonVeuillez indiquer les disciplines que vous pratiquez présentement ou que vous avez pratiquées : *la relaxation (respiration, etc.)la méditationla sophrologiela visualisationle yogale tai-chi ou le chi-gongles rêves lucidesles voyages astrauxune autre disciplinerien de tout celaParmi les expériences ci-dessous, veuillez indiquer celles que vous avez déjà vécues : *voyage astral ou voyage hors-corpsressenti d’être cher décédéressenti d’autres présencesvoyages chamaniquesprémonitions ou rêves prémonitoiresclairvoyance ou clairaudiencecommunication avec un guide ou un être de lumièreautre expérience (EMI, etc.)rien de tout cela passe-temps de 9. Est-ce Partie IV – Consentement *Je reconnais que tous les renseignements fournis dans ce questionnaire sont précis et complets. Mon praticien peut se baser sur ces renseignements pour m’accompagner dans le processus que j’ai choisi d’entreprendre.Je reconnais que l’hypnose est une approche parmi d’autres qui peut contribuer à mon évolution et à un mieux-être et j’affirme mon désir d’avoir recours à l’approche que j’ai choisie pour cette démarche.Je comprends que ce processus peut stimuler des changements autant chez moi que dans la façon que les autres me perçoivent et j’en assume pleinement la responsabilité.Je reconnais que cette démarche ne remplace d’aucune façon un traitement médical traditionnel par un professionnel de la santé, que ce soit sur le plan physique ou mental et que mon praticien n’est pas en mesure de poser de diagnostic ou de recommander un traitement.Je comprends que toute démarche basée sur l’hypnose est, de fait, une collaboration entre moi et mon praticien pour tirer le maximum des mes ressources intérieures. Je m’engage donc à être un participant actif dans mon processus et dans l’atteinte des objectifs que je me suis fixés avec les conseils de mon praticien.Je comprends et j’accepte que la session avec mon praticien sera enregistrée, cet enregistrement me sera accessible après la séance afin de réécouter et de profiter pleinement des informations reçues. Cet enregistrement ne sera en aucune manière diffusé à qui que ce soit sans mon autorisation explicite.Je comprends et j’accepte que l’aboutissement de tout processus basé sur l’hypnose varie d’une personne à l’autre et que les résultats ne peuvent pas être garantis. Je comprends, par contre, que mon praticien mettra toutes ses compétences et ses ressources professionnelles à mon service pour m’appuyer dans ma démarche.Êtes-vous enceinte en ce moment ? *OuiNonQuestion non pertinenteEnvoyer Retour à la page d’Hypnose Spirituelle Thérapeutique
